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受講者のお名前
フリガナ
受講者のご年齢
２歳以下
２歳～２歳半
２歳半～３歳
３歳～４歳（年少）
４歳～５歳（年中）
５歳～６歳（年長）
６歳～７歳（小学校１年生）
７歳～８歳（小学校２年生）
８歳～９歳（小学校３年生）
９歳～１０歳（小学校４年生）
１０歳～１１歳（小学校５年生）
１１歳～１２歳（小学校６年生）
１２歳～１３歳（中学校１年生）
１３歳～１４歳（中学校２年生）
１４歳～１５歳（中学校３年生）
１５歳～１６歳（高校１年生）
１６歳～１７歳（高校２年生）
１７歳～１８歳（高校３年生）
１８歳以上
受講者のご性別
女性
男性 ※自宅レッスン不可
電話番号
※携帯などつながりやすい番号をお願いします。
※基本的に、こちらからの連絡はメールになります。
メールアドレス
ご住所
※可能な範囲でご記入ください。番地までは不要です。
最寄り駅
最寄り駅までの徒歩での所要時間
１分
２分
３分
４分
５分
６分
７分
８分
９分
１０分
１１分
１２分
１３分
１４分
１５分
１６分
１７分
１８分
１９分
２０分
～２５分
～３０分
３０分以上
お問い合わせ内容
体験レッスン・カウンセリング希望
お問い合わせのみ
所有楽器
アップライトピアノ
グランドピアノ
電子ピアノ
キーボード(おもちゃのピアノ含む)
フルート
なし
短期集中コース
リハビリコース
音楽理論コース
検討中 ※メッセージ欄に習いたい内容などを明記ください。
音楽経験
初心者
経験者
ご希望のコース
ピアノコース
フルートコース
ピアノ、フルートコース
大人のピアノコース
大人のフルートコース
保育士の方、保育士になりたい方のコース
短期集中コース
リハビリコース
音楽理論コース
検討中 ※メッセージ欄に習いたい内容などを明記ください。
※複数選択可能です。
ご都合の良い曜日
月
火
水
木
金
土
※レッスンが可能な曜日を全て選択して下さい。
※ご都合の良いお時間帯を下記にお書きください。
メッセージ
アド音楽教室を何で知りましたか？
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